Prostatite crónica – enfermidade inflamatoria da glándula prostática de diversas etioloxías (incluíndo non infecciosas), manifestada por dor ou molestias na zona pélvica e trastornos urinarios durante 3 meses ou máis.
I. Parte introdutoria
Nome do protocolo: Enfermidades inflamatorias da glándula prostática
Código de protocolo:
Código(s) ICD-10:
N41. 0 Prostatite aguda
N41. 1 Prostatite crónica
N41. 2 Absceso prostático
N41. 3 Prostatocistite
N41. 8 Outras enfermidades inflamatorias da glándula prostática
N41. 9 Enfermidade inflamatoria da próstata, non especificada
N42. 0 Cálculos prostáticos
Pedra prostática
N42. 1 Conxestión e hemorraxia na glándula prostática
N42. 2 Atrofia da próstata
N42. 8 Outras enfermidades especificadas da glándula prostática
N42. 9 Enfermidade da glándula prostática, non especificada
Abreviaturas utilizadas no protocolo:
ALT - alanina aminotransferase
AST: aspartato aminotransferase
VIH - virus da inmunodeficiencia humana
ELISA: inmunoensaio enzimático
TC: tomografía computarizada
MRI: resonancia magnética
MSCT: tomografía computarizada multicorte
DRE: exploración rectal dixital
PSA: antíxeno prostático específico
DRE: exploración rectal dixital
PC - cancro de próstata
CPPS - síndrome de dor pélvica crónica
TUR: resección transuretral da glándula prostática
Ultrasóns - exame de ultrasóns
ED: disfunción eréctil
ECG - electrocardiografía
IPSS - International Prostate Symptom Score (índice internacional de síntomas para enfermidades da próstata)
NYHA - Asociación do Corazón de Nova York
Data de desenvolvemento do protocolo: 2014
Categoría do paciente: homes en idade reproductiva.
Usuarios do protocolo: andrólogos, urólogos, cirurxiáns, terapeutas, médicos xerais.
Niveis de evidencia
Nivel |
Tipo de proba |
| 1a | A evidencia provén dunha metaanálise de ensaios aleatorios |
| 1b | Evidencia de polo menos un ensaio aleatorio |
| 2a | Evidencia obtida de polo menos un ensaio ben deseñado, controlado e non aleatorizado |
| 2b | Evidencia obtida de polo menos un estudo case-experimental ben deseñado, controlado |
| 3 | Evidencia obtida dunha investigación non experimental ben deseñada (investigación comparativa, investigación correlacional, análise de informes científicos) |
| 4 | A evidencia baséase na opinión ou experiencia de expertos |
Graos de recomendación
| A | Os resultados baséanse en ensaios clínicos homoxéneos, de alta calidade e específicos de problemas, con polo menos un ensaio aleatorio |
| EN | Resultados obtidos de estudos clínicos ben deseñados e non aleatorios |
| CON | Non se realizaron estudos clínicos de calidade adecuada |
Clasificación
Clasificación clínica
Clasificación da prostatite (Instituto Nacional de Saúde (NYHA), EUA, 1995)
Categoría I - prostatite bacteriana aguda;
Categoría II – prostatite bacteriana crónica, atopada no 5-10% dos casos; Categoría III: prostatite bacteriana crónica/síndrome de dor pélvica crónica, diagnosticada no 90% dos casos;
Subcategoría III A – síndrome de dor pélvica inflamatoria crónica con aumento de leucocitos nas secrecións prostáticas (máis do 60% do número total de casos); Subcategoría III B – CPPS - síndrome de dor pélvica crónica non inflamatoria (sen un aumento de leucocitos na secreción da próstata (aproximadamente un 30%));
Categoría IV - inflamación asintomática da próstata, detectada durante o exame doutras enfermidades, en función dos resultados da análise das secrecións da próstata ou da súa biopsia (prostatite histolóxica descoñécese).
Diagnóstico
II. Métodos, enfoques e procedementos de diagnóstico e tratamento
Lista de medidas básicas e adicionais de diagnóstico
Exames diagnósticos básicos (obrigatorios) realizados de forma ambulatoria:
- recollida de queixas, historial médico;
- exame rectal dixital;
- cubrir o cuestionario IPSS;
- exame ecográfico da próstata;
- secreción de próstata;
Exames diagnósticos adicionais realizados de forma ambulatoria: secreción de próstata;
Lista mínima de exames que se deben realizar cando se remite a hospitalización prevista:
- análise xeral de sangue;
- análise xeral de orina;
- proba bioquímica de sangue (determinación de glicosa no sangue, bilirrubina e fraccións, AST, ALT, proba de timol, creatinina, urea, fosfatase alcalina, amilasa no sangue);
- microreacción;
- coagulograma;
- VIH;
- ELISA para a hepatite viral;
- fluorografía;
- ECG;
- grupo sanguíneo.
Exames diagnósticos básicos (obrigatorios) realizados a nivel hospitalario:
- PSA (total, gratuíto);
- cultivo bacteriolóxico da secreción da próstata obtido despois da masaxe;
- exame de ultrasóns transrectal da próstata;
- cultivo bacteriolóxico da secreción prostática obtido despois da masaxe.
Exames diagnósticos adicionais realizados a nivel hospitalario:
- urofluxómetro;
- cistotonometría;
- MSCT ou resonancia magnética;
- uretrocistoscopia.
(nivel de evidencia - I, fortaleza da recomendación - A)
Medidas diagnósticas realizadas na fase de emerxencia: non realizadas.
Criterios diagnósticos
Queixas e anamnese:
Queixas:
- dor ou molestias na zona pélvica que duran 3 meses ou máis;
- A localización frecuente da dor é o perineo;
- unha sensación de incomodidade pode estar no suprapúbico;
- sensación de incomodidade na pelve e na ingle;
- sensación de incomodidade no escroto;
- sensación de incomodidade no recto;
- sensación de incomodidade na rexión lumbosacra;
- dor durante e despois da exaculación.
Anamnese:
- disfunción sexual;
- supresión da libido;
- deterioración da calidade das ereccións espontáneas e/ou adecuadas;
- exaculación precoz;
- nas últimas fases da enfermidade, a exaculación é lenta;
- "borrar" a cor emocional do orgasmo.
O impacto da prostatite crónica na calidade de vida, segundo a escala unificada de avaliación da calidade de vida, é comparable ao impacto do infarto de miocardio, a angina de peito e a enfermidade de Crohn. (nivel de evidencia - II, fortaleza da recomendación - B).
Exploración física:
- inchazo e tenrura da glándula prostática;
- aumento e suavización do suco mediano da glándula prostática.
Investigación de laboratorio
Para aumentar a fiabilidade dos resultados das probas de laboratorio, deben realizarse antes da cita ou 2 semanas despois de rematar a toma de axentes antibacterianos.
Exame microscópico da secreción prostática:
- determinación do número de leucocitos;
- determinación da cantidade de grans de lecitina;
- determinación do número de corpos amiloides;
- determinación do número de corpos de Trousseau-Lallemand;
- determinación do número de macrófagos.
Estudo bacteriolóxico das secrecións prostáticas: determinación da natureza da enfermidade (prostatite bacteriana ou bacteriana).
Criterios para a prostatite bacteriana:
- a terceira porción de orina ou secreción prostática contén bacterias da mesma cepa nun título de 103 CFU/ml ou máis, sempre que a segunda porción de orina sexa estéril;
- un aumento de dez veces ou máis no título de bacterias na terceira porción de orina ou na secreción da próstata en comparación coa segunda porción;
- a terceira porción de orina ou secreción prostática contén máis de 103 UFC/ml de bacterias uropatóxenas verdadeiras, diferentes das outras bacterias da segunda porción de orina.
Probouse a importancia predominante na aparición de prostatite bacteriana crónica de microorganismos gramnegativos da familia Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, etc. ) e Pseudomonas spp, así como Enerococcus faecalis.
A toma de mostras de sangue para determinar a concentración sérica de PSA debe realizarse non antes de 10 días despois do DRE. A prostatite pode causar un aumento da concentración de PSA. A pesar diso, cando a concentración de PSA é superior a 4 ng/ml, está indicado o uso de métodos de diagnóstico adicionais, incluída a biopsia de próstata, para excluír o cancro de próstata.
Estudos instrumentais:
Ecografía transrectal da glándula prostática: para o diagnóstico diferencial, para determinar a forma e o estadio da enfermidade con seguimento posterior ao longo do curso do tratamento.
Ecografía: valoración do tamaño e volume da próstata, ecoestrutura (quistes, pedras, cambios fibroescleróticos no órgano, abscesos prostáticos). As áreas hipoecoicas da zona periférica da próstata son sospeitosas de cancro de próstata.
Estudos de raios X: con obstrución da saída da vexiga diagnosticada para aclarar a súa causa e determinar tácticas de tratamento posteriores.
Métodos endoscópicos (uretroscopia, cistoscopia): realízanse segundo indicacións estritas para o diagnóstico diferencial, cubrindo con antibióticos de amplo espectro.
Estudos urodinámicos (urofluxómetro): determinación do perfil de presión uretral, estudo de presión/fluxo,
Cistometría e miografía dos músculos do chan pélvico: se se sospeita de obstrución da saída da vexiga, que adoita acompañar a prostatite crónica, así como trastornos neurogénicos da micción e función dos músculos do chan pélvico.
MSCT e resonancia magnética dos órganos pélvicos: para o diagnóstico diferencial con cancro de próstata.
Indicacións para a consulta con especialistas: consulta cun oncólogo - se o PSA é superior a 4 ng/ml, para excluír a formación de próstata maligna.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial da prostatite crónica
Para o diagnóstico diferencial, débese avaliar o estado do recto e dos tecidos circundantes (nivel de evidencia - I, fortaleza da recomendación - A).
Nosoloxías |
Síndromes/síntomas característicos | Proba de diferenciación |
| Prostatite crónica | A idade media dos pacientes é de 43 anos. Dor ou molestias na zona pélvica que duran 3 meses ou máis. A localización máis común da dor é o perineo, pero unha sensación de incomodidade pode estar nas áreas suprapúbicas e inguinais da pelve, así como no escroto, recto e rexión lumbosacra. Dor durante e despois da exaculación. A disfunción urinaria adoita manifestarse como síntomas irritativos, con menos frecuencia como síntomas de obstrución da saída da vexiga. |
DURANTE - pode detectar inchazo e tenrura da glándula prostática, e ás veces a súa ampliación e suavidade do suco mediano. Para o diagnóstico diferencial, débese avaliar o estado do recto e dos tecidos circundantes. Secreción de próstata: determina o número de leucocitos, grans de lecitina, corpos amiloides, corpos de Trousseau-Lallemand e macrófagos. Estudo bacteriolóxico das secrecións da próstata ou da urina obtida tras realizar unha masaxe. En base aos resultados destes estudos, determínase a natureza da enfermidade (prostatite bacteriana ou bacteriana). Criterios para a prostatite bacteriana
O ultrasonido da glándula prostática na prostatite crónica ten unha alta sensibilidade pero baixa especificidade. O estudo permite non só realizar un diagnóstico diferencial, senón tamén determinar a forma e o estadio da enfermidade cun seguimento posterior ao longo do curso do tratamento. A ecografía permite avaliar o tamaño e o volume da próstata, a ecoestrutura |
| Hiperplasia benigna de próstata (adenoma de próstata) | Obsérvase con máis frecuencia en persoas maiores de 50 anos. Un aumento gradual da micción e un lento aumento da retención urinaria. O aumento da frecuencia de micção é típico pola noite (para prostatite crónica, aumento da frecuencia de micção durante o día ou de madrugada). | PRI: a glándula prostática é indolora, agrandada, densamente elástica, o suco central está alisado, a superficie é lisa. Secreción de próstata - a cantidade de secreción aumenta, pero o número de leucocitos e grans de lecitina permanece dentro da norma fisiolóxica. A reacción de secreción é neutra ou lixeiramente alcalina. Ultrasóns: obsérvase deformación do pescozo da vexiga. O adenoma sobresae na cavidade da vexiga en forma de formacións grumosas e vermellas brillantes. Hai unha proliferación significativa de células glandulares na parte cranial da glándula prostática. A estrutura dos adenomas é homoxénea con áreas de escurecemento de forma regular. Hai un aumento da glándula en dirección anteroposterior. Co fibroadenoma, detéctanse ecos brillantes do tecido conxuntivo. |
| Cancro de próstata | As persoas maiores de 45 anos están afectadas. Ao diagnosticar prostatite crónica e cancro de próstata, hai unha localización idéntica da dor. A dor no cancro de próstata na rexión lumbar, no sacro, no perineo e no abdome inferior pode ser causada tanto por un proceso na propia glándula como por metástases nos ósos. A miúdo ocorre un rápido desenvolvemento da retención urinaria completa. Pode ocorrer dor ósea severa e perda de peso. | IF - determínanse nódulos individuais de densidade cartilaxinosa ou infiltración densa de bultos de toda a glándula prostática, que se limita ou se estende aos tecidos circundantes. A glándula prostática está inmóbil, indolora. PSA - máis de 4, 0 ng/ml Biopsia de próstata: determínase unha colección de células malignas en forma de moldes de condutos. As células atípicas caracterízanse por hipercromatismo, polimorfismo, variabilidade no tamaño e forma dos núcleos e figuras mitóticas. Cistoscopia: determínanse masas grumosas de cor rosa pálido, que rodean o pescozo da vexiga nun anel (o resultado da infiltración da parede da vexiga). Moitas veces inchazo, hiperemia da membrana mucosa, proliferación maligna de células epiteliais. Ultrasóns - asimetría e ampliación da glándula prostática, a súa deformación significativa. |
Tratamento
Obxectivos do tratamento:
- eliminación da inflamación na glándula prostática;
- alivio dos síntomas de exacerbación (dor, molestias, micção e trastornos da función sexual);
- prevención e tratamento de complicacións.
Tácticas de tratamento
Tratamento non farmacolóxico:
Dieta no 15.
Modalidade: xeral.
Tratamento farmacolóxico
Ao tratar a prostatite crónica, é necesario usar simultáneamente varios medicamentos e métodos que actúan sobre diferentes partes da patoxénese e permiten a eliminación do axente infeccioso, a normalización da circulación sanguínea na próstata, a drenaxe adecuada dos acinos prostáticos, especialmente nos as zonas periféricas, normalización do nivel de hormonas esenciais e reaccións inmunes. Recoméndanse medicamentos antibacterianos, anticolinérxicos, inmunomoduladores, AINE, angioprotectores, vasodilatadores, masaxe prostática e tamén é posible a terapia con alfa-bloqueantes.
Outros tratamentos
Outros tipos de tratamento ofrecidos de forma ambulatoria:
- hipertermia transrectal de microondas;
- fisioterapia (terapia con láser, fangoterapia, fonoelectroforese).
Outros tipos de servizos prestados a nivel estacionario:
- hipertermia transrectal de microondas;
- fisioterapia (terapia con láser, fangoterapia, fonoelectroforese).
Outros tipos de tratamento prestados na fase de emerxencia: non prestados.
Intervención cirúrxica
Intervencións cirúrxicas realizadas de forma ambulatoria: non realizadas.
Intervención cirúrxica realizada nun ambiente hospitalario
Tipos:
Incisión transuretral ás 5, 7 e 12 horas.
Indicacións:
realizada nun hospital se o paciente ten fibrose prostática cun cadro clínico de obstrución da saída da vexiga.
Tipos:
Resección transuretral
Indicacións:
úsase para prostatite calculosa (especialmente cando se localizan pedras que non se poden tratar de forma conservadora nas zonas central, transitoria e periuretral).
Tipos:
Resección do tubérculo espermático.
Indicacións:
con esclerose do tubérculo seminal, acompañada de oclusión dos conductos exaculatorios e excretores da próstata.
Medidas preventivas:
- abandonar os malos hábitos;
- eliminando a influencia de influencias nocivas (frío, inactividade física, abstinencia sexual prolongada, etc. );
- dieta;
- tratamento de spa;
- normalización da vida sexual.
Xestión adicional:
- observación por un urólogo 4 veces ao ano;
- Ecografía da próstata e urina residual na vexiga, DRE, IPSS, secreción de próstata 4 veces ao ano
Indicadores da eficacia do tratamento e da seguridade dos métodos de diagnóstico e tratamento descritos no protocolo:
- ausencia ou redución de queixas características (dor ou molestias na pelve, perineo, rexión suprapúbica, áreas inguinais da pelve, escroto, recto);
- redución ou ausencia de inchazo e tenrura da glándula prostática segundo os resultados do DRE;
- redución dos indicadores inflamatorios da secreción da próstata;
- redución do inchazo e tamaño da próstata segundo a ecografía.